資陽市召開全市工貿行業(yè)高風險領域和重大事故隱患排查工作推進會
2023年8月11日00時03分左右，資陽臨空四川共享鑄造有限公司（以下簡稱共享公司）成形車間內，工人在鑄件清砂作業(yè)時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失190萬元。
事故發(fā)生后，市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱《安全生產法》）《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《四川省安全生產條例》等法律法規(guī)以及《資陽市人民政府關于授權資陽市應急管理局組織有關生產安全事故調查的批復》（資府事函〔2020〕48號）授權，牽頭組織臨空經濟區(qū)管委會，市公安局、市經信局、市市場監(jiān)管局、市總工會等有關部門成立事故調查組，并邀請市紀委監(jiān)委派員參與，開展事故調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、分析論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理意見，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F將有關情況報告如下。
一、事故發(fā)生經過和應急處置情況
（一）事故發(fā)生經過
2023年8月10日，共享公司成形車間清理室，員工陳某、李某強、凌某三人進行夜班作業(yè)。11日00時03分，陳某在清理室對曲軸砂芯（長寬高：1441mm*322mm*1206mm，重約600kg）進行清砂作業(yè)，操作過程中砂芯傾倒，凌某在室外聽見響聲后立即進入清理室查看，發(fā)現陳某在地面呈俯臥狀，被已基本清理干凈的砂芯壓在脖頸以下約200mm后背處。凌某遂與李某強等其它聞聲前來救援工友合力將砂芯移開，00時05分左右救出陳某，員工徐亮于00時06分撥打了120急救電話，同時李某強向公司值班人員納某明、薛某軍報告。納某明立即按照公司生產安全事故應急救援預案，封鎖保護現場，展開救援，并電話報告公司副總經理扈某麒、環(huán)境安全中心副主任王某軍，數字化管理中心副主任吳某。120救護人員約00時15分到達現場進行搶救，公司副總經理、安全管理人員約00時30分到達現場，120救護人員00時45分宣布陳某經搶救無效死亡。
（二）應急處置情況
事故發(fā)生后，臨空經濟區(qū)管委會接到事故報告后及時將情況報告市應急管理局，并跟蹤督促共享公司處理善后事宜；臨空公安分局接到事故報告后，庚即趕赴現場進行初勘，并對相關人員進行了問詢，掌握了第一手資料，排除了故意傷害刑事行為的可能；共享公司及時啟動生產安全事故應急救援預案，組織現場人員撥打120急救電話，積極搶救傷者，傷者死亡后積極協商處理善后工作，目前，賠付工作已經完成，死者已火化安葬，死者家屬情緒穩(wěn)定，無不穩(wěn)定因素。
二、基本情況
（一）項目概況
四川共享鑄造有限公司由共享裝備股份有限公司和中車資陽機車有限公司共同出資組建而成，注冊資金3億元人民幣。項目用地235畝，一期用地120畝，一期投資6.25億元，項目開工時間2013年10月29日，建成投產時間2016年6月。公司以軌道交通、船舶動力、燃氣發(fā)動機等關鍵零部件為主導產品，包括機體、渦輪殼、端蓋、汽缸蓋、主軸承蓋等。
（二）事故發(fā)生單位基本情況
１.公司基本情況
名 稱：四川共享鑄造有限公司。
企業(yè)類型：有限責任公司 (自然人投資或控股)。
地 址：四川省資陽市雁江區(qū)臨江鎮(zhèn)大堰村3、4組，斑竹村1、2組。
法定代表人：彭凡。
成立日期：2013年7月31日。
經營范圍：制造、銷售：鑄鐵件、鑄鋼件、鍛件及粉末冶金制品、鐵路機車車輛配件、金屬結構；加工：專用和通用機械零部件、金屬表面處理及熱處理；與本公司生產經營相關的設備、原輔材料及產品的進出口貿易。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
２.公司主要管理人員情況
主要負責人：蘇某靜，身份證號：622725xxxxxxxxxxxx，安全資格管理證編號：622725xxxxxxxxxxxx。四川共享鑄造有限公司法定代表人為彭凡，彭凡委托蘇某靜主持公司全面工作，因蘇某靜另外還負責共享裝備股份有限公司（寧夏公司）全面工作，故其在寧夏公司工作期間，又委托扈某麒負責四川共享鑄造有限公司全面工作。
公司副總經理：扈某麒，身份證號：642226xxxxxxxxxxxx，安全資格管理證編號：642226xxxxxxxxxxxx。
公司副總經理（安全總監(jiān)）：李某亮，身份證號：642126xxxxxxxxxxxx，安全資格管理證編號：642126xxxxxxxxxxxx。
環(huán)境安全中心副主任：王某軍，身份證號：510103xxxxxxxxxxxx，安全資格管理證編號：210512xxxxxxxxxx。
（三）事故相關情況
1.工藝流程
事發(fā)地點為共享鑄造一成形車間，該車間主要擔負砂芯成形的任務。工藝為通過虛擬制造系統(tǒng)設計，將二氧化硅砂與樹脂粘合劑混合，使用射芯機或3D打印機快速成型，后由自動線轉運至清理工序。通過清理室壓縮空氣風管吹掉未粘合的型砂，完成后轉入浸涂池為其表面附著一層具有加固作用的脫模劑，再將多個砂芯拼合進入澆注工序。
事發(fā)崗位位于3D打印清砂工序。具體工藝為3D打印機打印出完整的砂箱到清砂臺，靠設備頂升砂箱內砂芯后，用電動單梁起重機（LDA-2.8T）吊運至清理室前的轉運平車（長寬高：2000mm*600mm*800mm）上。轉運平車經人員操控進入清理室（長寬高：3000mm*6000mm*3000mm），人員站在轉運平車兩側，使用壓縮空氣風管清理砂芯表面及內部結構中多余的型砂。清理完成后轉出清理室并由電動單梁起重機（LDA-2.8T）吊運至叉車中轉區(qū)。
２.專家論證
（１）經現場勘驗，在清砂作業(yè)前砂芯由電動單梁起重機吊運上轉運平車后進入清理室方可開始清砂作業(yè)，轉運平車進入清理室的方式為在兩根平行鋼軌上做動力牽引移動。
（２）清理室內無監(jiān)控錄像設備，調取事發(fā)當天清理室外監(jiān)控錄像可見轉運平車進入清理室（距離）過程中所運載的砂芯無明顯震動、移位狀況出現；經現場實驗用壓縮空氣風管對質量600kg砂芯反復進行吹砂作業(yè)，砂芯均未出現位移和傾倒現象。
（３）經測算，砂芯高1206mm+轉運平車高800mm，其離地面的總高為2006mm。陳某身高僅1650mm，致使其不能站在地面對砂芯頂部型砂進行吹砂作業(yè)。
（４）經現場勘驗，事故發(fā)生時壓在陳某身上的砂芯頂部型砂已基本清理完畢。
綜上勘驗情況，經事故調查技術組全體成員研判論證得出以下推論：事發(fā)當時陳某因砂芯頂部太高無法直接作業(yè)，未按公司內部文件《3D打印砂芯作業(yè)指導書》4.5.2條“在清理室中，清理砂芯頂部時必須使用登高梯臺，嚴禁人員直接爬上平車進行清理”的規(guī)定，未使用登高梯臺登高作業(yè)，直接爬上轉運平車上對砂芯頂部進行吹砂作業(yè)，下臺時借力砂芯，用力不當致砂芯穩(wěn)定性發(fā)生改變傾倒，發(fā)生事故。
（四）人員傷亡及直接經濟損失情況
死者：陳某，男，身份證號碼511081xxxxxxxxxxxx，xx歲，漢族，資陽市雁江區(qū)人，普工，共享公司正式員工。
事故造成直接經濟損失約190萬元。
三、事故發(fā)生原因和事故性質
（一）事故原因
１.直接原因
本次事故發(fā)生在3D打印清理室清理室內。正常情況下，砂芯經電動單梁起重機（LDA-2.8T）吊運至清理室前轉運平車（長寬高：2000mm*600mm*800mm）上后，轉運平車進入清理室（長寬高：3000mm*6000mm*3000mm），人員站在平車兩側靠壓縮空氣風管清理掉表面及內部結構中多余的型砂。發(fā)生事故時，陳某在清理室內對曲軸砂芯（長寬高：1441mm*322mm*1206mm ，重量約600kg）進行清砂作業(yè)，砂芯傾倒壓在陳某脖頸以下約200mm后背處，致其受傷經搶救無效死亡。
論證本次事故發(fā)生的直接原因是工作人員陳某違規(guī)直接爬上轉運平車上對砂芯頂部進行吹砂作業(yè)，操作不當致砂芯穩(wěn)定性發(fā)生改變傾倒，導致事故發(fā)生。
２.間接原因
一是安全生產教育和培訓不到位。共享公司未及時組織對陳某（死者）進行轉崗的相關安全生產教育和培訓。二是隱患排查不到位。共享公司未及時督促、檢查成形車間清理室的安全生產工作，未發(fā)現員工違規(guī)登高作業(yè)的安全隱患。三是風險辨識不到位。共享公司未及時組織對成形車間清理室進行充分危險源辨識，未辨識到清砂作業(yè)易發(fā)物體打擊相關風險并采取積極應對措施。
（二）事故性質
經事故調查組認定，資陽臨空四川共享鑄造有限公司“8·11”物體打擊事故是一起一般等級生產安全責任事故。
四、調查發(fā)現的情況
（一）事故發(fā)生單位
１.教育培訓不到位。共享公司員工陳某雖一直在本公司工作，但因工作原因，臨時調動至現崗位。到現崗位作業(yè)前，公司未組織對該員工進行現崗位安全教育培訓。
２.隱患排查不到位。共享公司組織開展隱患排查不到位，
未嚴格督促班組現場安全員按照崗位規(guī)程《3D打印砂芯作業(yè)指導書》（編號：K/KFZ-G07.QM202 版本號：Rev 3.1）要求，排查員工在吹砂過程中登高作業(yè)存在的安全隱患。
３.風險辨識不到位。共享鑄造有限公司未嚴格落實市、區(qū)《安全生產大檢查》安全管理工作要求，未認真汲取有關事故教訓，在前期開展的風險辨識相關工作中，未及時組織對該清理室進行全面風險隱患辨識，未辨識出企業(yè)生產作業(yè)中可能存在的物體傾倒等安全風險隱患，并采取針對性管控措施。
（二）屬地及行業(yè)監(jiān)管部門
臨空經濟區(qū)管委會先后印發(fā)8份安全相關文件。召開安全生產專題會議3次，調研檢查安全生產工作3次，管委會主任組織召開4次全區(qū)安委會。臨空經濟區(qū)經濟和科技發(fā)展局先后印發(fā)30余份安全相關文件。2次聘請省應急廳、省安科院專家對該企業(yè)開展安全生產大檢查，開展安全監(jiān)督檢查20余次，下達《安全生產隱患告知單》7份，共發(fā)現并整改安全隱患問題26處，對檢查出的隱患問題督促企業(yè)積極整改，并要求企業(yè)針對每次檢查發(fā)現的隱患問題舉一反三，全面開展隱患排查及整改。
經調查組認定，臨空經濟區(qū)管理委員會及臨空經濟區(qū)經濟和科技發(fā)展局履行了屬地和行業(yè)監(jiān)管職責。
五、事故責任認定及處理建議事故責任認定及處理建議。
（一）事故責任單位
四川共享鑄造有限公司，教育培訓不到位，員工陳某雖一直在本公司工作，但因工作原因，臨時調動至現崗位，在現崗位上崗前，公司未組織對該員工進行現崗位安全教育培訓；安全隱患排查整治不到位，公司未嚴格督促排查員工在吹砂過程中登高作業(yè)存在的隱患；風險隱患辨識不到位，公司未組織對清理室進行風險辨識，導致員工不知吹砂過程中安全風險點所在，違規(guī)作業(yè)，發(fā)生事故，違反《安全生產法》第四十一條第二款【1】、第四十四條第一款【２】的規(guī)定，對該事故負管理責任。建議市應急管理局根據《安全生產法》第一百一十四條第（一）項【３】的規(guī)定，對其進行處罰。
（二）事故有關責任人員
１.共享公司工作人員陳某，作業(yè)過程中，違規(guī)操作，致事故發(fā)生。經技術組論證，事發(fā)時陳某因砂芯頂部無法作業(yè)，違規(guī)直接爬上轉運平車上對砂芯頂部進行吹砂作業(yè)，操作不當致砂芯穩(wěn)定性發(fā)生改變傾倒，致事故發(fā)生。違反《安全生產法》第五十七條【４】，對事故負直接責任。鑒于陳某在事故中死亡，建議不予對其進行責任追究。
２.共享公司環(huán)境安全中心副主任王某軍，公司現場安全負責人，履行安全管理職責不到位。安全隱患排查不到位，在日常隱患排查工作中，未排查出員工吹砂過程登高作業(yè)易發(fā)物體打擊和高墜事故的隱患；現場管理不到位，未嚴格檢查作業(yè)人員登高作業(yè)方式，未及時發(fā)現并制止員工違規(guī)冒險作業(yè)行為，致使員工陳某違規(guī)操作，發(fā)生物體打擊一般生產安全事故，違反《安全生產法》第二十五條（五）（六）項【５】，對事故負重要管理責任。建議由市應急管理局按程序依據《安全生產法》第九十六條【６】對其進行處理。
３.共享公司副總經理（安全總監(jiān)）李某亮，分管公司安全生產工作，履行安全管理職責不到位。組織安全教育和培訓不到位，在員工陳某轉崗時，未組織安全機構對陳某進行相關崗位安全知識培訓，便安排上崗，致使陳某安全知識缺乏、安全意識淡薄，
違規(guī)作業(yè)；風險辨識不到位，未組織對清理室進行危險源辨識和評估，導致員工不知安全風險點所在，致作業(yè)時發(fā)生事故；隱患排查不到位，未及時檢查清理室的安全生產狀況，及時排查出清理室易發(fā)物體打擊的安全隱患，違反《安全生產法》第二十五條
（二）（三）（五）項【7】，對事故負重要管理責任。建議由市應急管理局按程序依據《安全生產法》第九十六條對其進行處理。
４.共享公司副總經理扈某麒（主持公司日常工作），作為公司安全生產第一責任人，履行安全生產職責不到位。未及時組織公司安全機構及管理人員對轉崗人員進行安全教育和培訓；未督促安全管理人員嚴格進行現場管理并及時制止糾正違章冒險作業(yè)行為，致使員工陳某違規(guī)操作，發(fā)生事故。違反《安全生產法》第二十一條第（二）（五）項【8】的規(guī)定，對該起事故負有主要管理責任。建議由共享公司按照《安全生產法》第九十四條第二款【9】的規(guī)定按照相關程序對其進行處理，由市應急管理局按程序依據《安全生產法》第九十五條第（一）項【10】的規(guī)定對其進行處罰。
（三）屬地和行業(yè)監(jiān)管部門
臨空經濟區(qū)管理委員會及臨空經濟區(qū)經濟和科技發(fā)展局按規(guī)定和要求，履行了相應的職能職責，建議不追究其監(jiān)管責任。
六、事故防范和整改措施
為深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止類似事故發(fā)生，共享公司要深刻反思，認真吸取事故教訓，認真履行安全生產主體責任；臨空經濟區(qū)管理委員會及臨空經濟區(qū)經濟和科技發(fā)展局要認真落實屬地和行業(yè)監(jiān)管責任，切實落實整改防范措施，確保安全生產工作落實到位。
（一）認真開展安全教育培訓。共享公司要對員工尤其是新入職及轉崗員工，在上崗前進行多層級、多形式的安全生產培訓教育，培訓學時要夠，培訓內容要具體、要有針對性，切實提高從業(yè)人員的安全防范意識。
（二）加強風險辨識及隱患排查整治。共享公司要開展并完善安全風險辨識和評估，從組織、制度、技術、應急等方面對安全風險進行有效管控，實施好安全風險的公告警示。要制定符合實際的隱患排查治理清單，明確隱患排查的內容、頻次和人員，尤其要強化對存在重大風險隱患的工序進行隱患排查，對發(fā)現的隱患要立即治理，實現閉環(huán)管理。要針對此次事故，立即著手防傾倒、傾覆等物體打擊專項檢查，對檢查出的隱患立即進行專項整治，防止此類事故再次發(fā)生。
（三）切實落實屬地和行業(yè)安全管理責任。臨空經濟區(qū)管理委員會和臨空經濟區(qū)經濟和科技發(fā)展局要加大屬和行業(yè)監(jiān)管力度，切實履行管理責任，進一步強化對轄區(qū)內工貿行業(yè)安全生產的監(jiān)督管理，加大對轄區(qū)內工貿行業(yè)廠區(qū)車間的安全監(jiān)督檢查的頻次和力度，嚴格督促企業(yè)做好施工現場管理、安全隱患排查整治等工作，遏制生產安全事故高發(fā)頻發(fā)勢頭。
資陽臨空四川共享鑄造有限公司“8·11”一般物體打擊生產安全事故調查組
2023年11月11日
